Cardiología:
Semiología.
Tomado de: Medicina interna de
Harrison, patología de Robbins, semiología de cediel, semiología medica de Suros.
¿Qué es el taponamiento cardíaco?
·
Distensión yugular venosa: es un signo casi
universalmente presente, a excepción de los pacientes con hipovolemia intensa.
·
Pulso paradójico: se define como una
disminución de la presión arterial (PA) sistólica superior a 10 mmHg durante
una inspiración tranquila. El pulso paradójico es difícil de evocar en los
pacientes con depleción de volumen.
·
Taquicardia, con un pulso periférico filiforme:
en ocasiones un taponamiento cardíaco grave puede restringir el llenado de los
ventrículos izquierdo (VI) y derecho (VD) lo suficiente como para causar
hipotensión, aunque casi siempre existe asimismo un pulso rápido y filiforme.
Hoy en día las causas más
frecuentes son neoplasias, pericarditis idiopática, infarto agudo de miocardio
(IAM) y uremia.
Dato curioso: Cuando Beck
describió por vez primera en 1935 el taponamiento cardíaco, la tríada clínica era
hipotensión, elevación de la presión venosa sistémica y un corazón pequeño y
quieto.
¿Qué es
el signo de Kussmaul?
El signo de Kussmaul consiste en el aumento
de la presión venosa sistémica durante la inspiración; se observa con
frecuencia en la pericarditis constrictiva crónica, pero raramente se detecta
en los pacientes con taponamiento cardiaco agudo.
¿Qué es
el tercer ruido cardíaco (S3)? ¿Qué es un S3 fisiológico?
Un S3 (o galope ventricular) es un ruido
cardiaco de baja frecuencia que se ausculta justo después del segundo ruido
(S2). Cuando se identifica en pacientes jóvenes sanos se denomina S3 fisiológico.
¿Qué es
un S3 patológico?
El S3 se encuentra asimismo en diversos
procesos patológicos (S3 patologico), como insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC), prolapso de la válvula mitral, tirotoxicosis, cardiopatía isquémica (CI), miocardiopatías, constricción
pericárdica, insuficiencia mitral, insuficiencia aortica y cortocircuitos izquierda-derecha.
Describa
el mecanismo de producción de S3.
El mecanismo de producción de S3 es aún un
tema controvertido. Puede deberse a un aumento de la velocidad de la sangre al
entrar en los ventrículos (llenado ventricular rápido). Cuando se asocia a una cardiopatía,
por regla general indica descompensación miocárdica.
¿Qué es
un S4?
El S4 (galope auricular) se escucha justo
antes del S1 y refleja una disminución de la distensibilidad ventricular (ventrículo
rígido). Se asocia a CI, estenosis pulmonar, estenosis aortica, hipertensión e hipertrofia ventricular de
cualquier causa.
¿Cómo se
clasifican los soplos cardíacos?
Grado
Hallazgos en la exploración física
1 Intensidad apenas audible (!solo puede
auscultarlo un cardiólogo!).
2 Soplo de baja intensidad (puede
auscultarlo un médico residente ya formado).
3 Soplo de alta intensidad (puede
auscultarlo cualquiera).
4 Soplo de alta intensidad con frémito
palpable.
5 Soplo de alta intensidad audible (requiere
aun la utilización del estetoscopio
Sobre el tórax).
6 Soplo de intensidad lo bastante alta como
para ser audible con el estetoscopio
fuera del tórax.
Explique
el desdoblamiento normal de S2.
A causa del cierre de las válvulas aortica y
pulmonar, normalmente S2 se desdobla en sus componentes aórtico (A2) y pulmonar
(P2). El grado de desdoblamiento varía con el ciclo respiratorio (desdoblamiento
fisiológico). En la inspiración la presión intratoracica negativa ocasiona un aumento
del retorno venoso al hemicorazon derecho y una disminución del mismo al
hemicorazon
Izquierdo; ello causa que P2 aparezca un
poco más tarde y A2 un poco antes, lo que en
definitiva origina un ensanchamiento del desdoblamiento de S2. En
cambio, durante la espiración desaparece la presión intratoracica negativa, y
A2 y P2 ocurren casi simultáneamente.
¿Qué es
el desdoblamiento paradójico de S2? ¿Cuál es su causa?
El desdoblamiento paradójico de S2 hace
referencia a la situación en que el desdoblamiento de A2 y P2 parece alargarse
en la espiración y acortarse en la inspiración (lo contrario de lo normal). Este hallazgo paradójico se debe a
que P2 precede a A2 durante la espiración; por
regla general es secundario a trastornos que difieren la aparición de A2
retrasando la eyección de sangre del VI
y, por lo tanto, el cierre de la válvula aortica. Sus causas incluyen
insuficiencia aortica, estenosis aortica, miocardiopatía obstructiva hipertrófica,
infarto de miocardio
(IM), bloqueo de rama izquierda y marcapasos en VD.
Ten cuidado las siguientes 3 preguntas me las hicieron en un parcial
final de semiología y no tenía conocimiento del tema.
¿Cómo se
mide el pulso yugular venoso en la cabecera del paciente?
El tórax del paciente debe estar elevado de
modo que se visualicen al máximo las pulsaciones (habitualmente, una elevación
de 30-45o). A continuación puede medirse la altura de esta columna venosa
oscilante por encima del Angulo esternal (ángulo de Louis) Dado que el ángulo
esternal se encuentra a unos 5 cm de la auricula derecha (AD)
(independientemente del ángulo de elevación), añadiendo 5 cm a esta determinación
también puede calcularse la presión venosa central. La presión venosa central
normal es de 5-9 cmH2O.
Designe
las tres ondas que forman el pulso yugular venoso.
1. Onda a, producida por la contracción de la aurícula
derecha; aparece justo antes de S1.
2. Onda c, causada por el abultamiento hacia arriba
de la válvula tricúspide cerrada durante la contracción del VD (a menudo es difícil
observarla).
3. Onda v, causada por el llenado de la AD justo
antes de la abertura de la válvula tricúspide.
¿Qué son las «ondas a cañón»?
Son unas ondas a muy grandes y prominentes
que se observan cuando las aurículas se contraen frente a una válvula tricúspide
cerrada. Las ≪ondas a canon≫ son irregulares en la disociación auriculoventricular
(AV) y en las extrasistoles auriculares. En cambio, las ≪ondas a canon≫ son regulares en un ritmo funcional o
ventricular en que las aurículas están despolarizadas por conducción
retrograda.
¿Cómo
puede diferenciarse la estenosis aórtica de la esclerosis aórtica?
En la estenosis aortica se observan los
siguientes hallazgos (que estan ausentes en la esclerosis aortica):
■ Disminución
del impulso carotideo.
■ Disminución
de los pulsos periféricos.
■ Soplo
sistólico con un máximo tardío.
■ S4
de alta intensidad.
■ Sincope,
angina de pecho o insuficiencia cardiaca.
■ Soplo
sistólico de alta intensidad y frémito.
En un paciente con estenosis subaórtica hipertrófica
idiopática (ESHI), ¿qué efectos tienen la bipedestación, la posición en
cuclillas y la elevación de las piernas sobre la intensidad y la duración del soplo
sistólico escuchado en la auscultación dinámica?
En la estenosis subaortica hipertrófica idiopática,
la disminución del tamaño del VI aumenta la obstrucción del flujo eferente
ventricular izquierdo, lo que ocasiona un aumento de la intensidad del soplo.
En la bipedestación el volumen del VI disminuye. En cambio, la elevación de las
piernas y la posición en cuclillas aumentan el retorno venoso y, por lo tanto,
el volumen del VI con lo que disminuyen la obstrucción dinámica del VI y la
intensidad del soplo.
Defina el
pulso paradójico. ¿Qué enfermedades médicas pueden presentarse
con pulso
paradójico?
De hecho, el pulso paradójico es una exageración
de la disminución normal de la PA sistólica y del volumen sistólico del VI
durante la inspiración.
Describa
el mecanismo de producción del pulso paradójico.
La disminución de la presión intratoracica
es transmitida rápidamente a través del derrame pericárdico, produciendo un
aumento exagerado del retorno venoso al hemicorazon derecho. A su vez, esto
ocasiona un abultamiento del tabique interventricular hacia el VI, con lo que durante
la inspiración son más pequeños tanto el volumen ventricular izquierdo como el volumen
sistólico.
¿Qué
enfermedades médicas pueden presentarse con pulso paradójico?
El pulso paradójico no es una condición sine qua non del
taponamiento cardiaco.
También puede observarse en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave complicada por la necesidad de
grandes presiones intratoracicas negativas inspiratorias. Por regla general el
pulso paradójico está ausente en la pericarditis constrictiva crónica.
